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2009.02.23 *Mon

-Ornatus- [問題] 請問牙痛和三叉神經痛怎麼分辨?

哇...是篇報告耶...
被電的感覺
三叉神經痛是一種相當疼痛的尖銳戳刺痛,瞬息即逝,通常只持續數秒鐘,
甚少超過 1 分鐘。疼痛非常劇烈,像是被電到的感覺,
也有人覺得像是機槍突然齊發似的疼痛,真是痛不欲生。不發作時則毫無異樣,有時反覆發作,造成持續性疼痛。疼痛較少發生在三叉神經的第一分枝,大部分都是第二分枝(鼻轉折處,頰、顴骨、上唇、上牙齒、上牙齦、上顎等)或第三分枝(下牙齒、下唇、下牙齦、下頷,
口腔下部的皮膚等),以及合併第二及第三分枝者。若是發生在第一分枝,常常需要考慮是否為鍠疹病毒感染引起的。有時三叉神經痛類似牙痛,病人連續拔了好幾顆牙齒之後疼痛仍在,才知道原來是三叉神經痛而不是蛀牙牙痛。

三叉神經痛常有觸發點(trigger point),非常敏感,好像槍枝的板機,一觸摸就擊發而引起疼痛發作。觸發點通常在嘴角或口腔附近,病人說話,咀嚼,刮鬍鬚,洗臉,漱口,刷牙,打哈欠等都會
牽動觸發點而引起疼痛發作,有時吹冷風也會引起發作。三叉神經痛就像是頭痛,只是一個徵候,而不是一個疾病。大部分的三叉神經痛原因不清楚,稱為原發性三叉神經痛,70%在 50歲以後才發作,女性比男性多(約 2 比 1 到 4 比 3),
右側比左側多(約3比 2)。三叉神經痛通常除了疼痛外並無知覺異常,如果三叉神經痛併有知覺異常或其他神經學缺損就必須小心是否有其他的病變壓迫神經引起症狀,例如腦瘤、動脈瘤、或多發性硬化症(multiple sclerosis)等,此時就不是原發性三叉神經痛而是繼發性三叉神經痛。導致三叉神經痛的嫌疑犯
從前認為原發性三叉神經痛原因不明,但是後來醫師觀察到這些病人的三叉神經即將進入腦幹的地方常常有一些彎曲的血管(大部分是動脈)壓迫在三叉神經神經上,
因此推測這些血管隨著心跳搏動刺激三叉神經,引起三叉神經不正常放電,造成一陣一陣發作的三叉神經痛,所以如果手術將鐵弗龍做成的像小棉球般的東西墊在血管與神經之間,三叉神經痛就應該可以改善或痊癒。目前知道這個推測是正確的,大部分的三叉神經痛確實都可以藉顯微血管減壓術來改善或治癒,但是這個理論還是有些疑點需要進一步澄清。例如︰既然是血管壓迫神經,那麼血管應該早就在那裡了,為甚麼大部分病人 50 歲以後才發作?目前認為原來血管可能很靠近神經但並沒有壓迫到神經,隨著年紀逐漸加,血管也因為硬化或老化而變得比較彎曲,才壓迫到神經。此外神經外表包有神經鞘質,就像電線外表包有絕緣體一樣,為甚麼受到血管壓迫會引起神經正常的放電(短路)?組織學的研究告訴我們,三叉神經在快要進入腦幹的地方並沒有神經鞘質,好像電線在進入電錶時也有一小段是裸露的,電線才能接在電錶的端子上,這也合理的解釋了只有在靠近腦幹部分的血管壓迫三叉神經才會引起三叉神經痛。至目前為止,這個理論似乎完美無缺,
但是卻仍然有 10-15%的病例手術時見不到有血管壓迫神經的情形,也有些解剖案例發現有血管壓迫神經的現象,但是病人生前卻不曾有過三叉神經痛,所以三叉神經痛真正的原因可能還是個謎。醫師也觀察到某些三叉神經痛的病人在接受手術後一週內,在臉部原來三叉神經痛的那一側出現帶狀鍠疹。所以也有人認為某些三叉神經痛是潛伏在三叉神經節或神經分枝的鍠疹病毒引起的。叉神經痛的治療方法很多,許多病人東挑西選卻下不了決定該接受何種治療。三叉神經痛與癲癇發作有些類似,兩者都是陣發性的,
發作的時間很短但是卻很嚴重,沒有發作時都很正常,所以如果說抗癲癇藥物對治療三叉神經痛有效也不會令人驚訝 。


Carbamazepine (商品名 Tegretol 癲通)及 phenytoin(商品名 Dilantin 癲能停)都能有效治療三叉神經痛,通常只使用兩者之一,但是必要時也可以兩者合併使用。
Carbamazepine 有時會抑制血球生成或影響肝功能,所以常常須要定期檢查血球計數及肝功能。一般止痛藥對三叉神經痛效果不佳。藥物治療剛開始時效果還不錯,但是久而久之效果就逐漸不明顯,所以若藥物無法解除疼痛或已經長期服用藥物而有併發症者就需要考慮手術治療。手術治療有數種方式,其中效果最好的是顯微血管減壓手術,直接針對三叉神經最可能的病因治療。手術方法是先在耳後切開一個傷口,然後在顱骨鑽一個約 50 元硬幣大小的洞,切開硬腦膜,將小腦輕輕牽引開來,沿著小腦與岩骨之間的隙縫進入,在顯微鏡下找出壓迫三叉神經的血管,小心將血管剝離神經,然後以鐵弗做成的像小棉球般的東西墊在血管與神經之間就大功告成了,最後
再將傷口逐層縫合關閉。手術的效果相當不錯,90%左右有效,所以如果病人 70 歲以下,身體狀況良好,而且藥物無法控制疼痛或病人不能忍受藥物的副作用,此時顯微血管減壓手術是最好的治療方式。顯微血管減壓手術是腦幹附近的手術,須要全身麻醉,即使很謹慎小心,還是有某種程度的危險性,因此不適合年紀太大,身體虛弱或有其他嚴重疾病的病人。除此之外約有 10-15%的病例不能找到有血管壓迫三叉神經,此時可以考慮其他的治療方法,包括將酒精、熱水、苯、甘油等在X光透視或X光攝影確認下經由顱骨底的卵圓孔注射到顱底的三叉神經節(圖二),或將電極插入三叉神經節,然後連接射頻機燒灼凝固三叉神經節(radiofrequency thermocoagulation),也
可以將一支附有氣球的導管插至三叉神經節旁,然後將氣球充氣壓迫三叉神經節,這些方法目的都在阻斷三叉神經的知覺神經傳導,也都能夠有效的解除三叉神經痛,危險性比顯微血管減壓手術低,不須要全身麻醉,有些治療甚至能在門診施行,可惜的是效果通常不能持久,約只能維持一年左右。



診斷

三叉神經痛的症狀雖然很明顯,但是仍然易被混淆

三叉神經痛的特點是:
是一種劇烈的疼痛而不是酸痛,
擊發點(疼痛起始點)都是在臉部中央。

疼痛完全是在三叉神經的範圍內,如痛到耳朵或頸部則可斷定不是三叉神經痛。

疼痛都是突然間發生,又突然間消失,如果是慢慢出現者應懷疑是非典型三叉神經病變,可能是腫瘤或發炎。

典型三叉神經痛不會伴隨其他神經機能病變,如臉部麻木感,壓痛,或吞厭困難或耳內痛。

鑑別診斷
牙痛:
就痛而言兩者都是劇烈刺痛或麻痛,但是牙痛是持續的,是痛在牙齒
上且不會有臉皮的痛(觸摸臉皮不痛)。三叉神經痛是一種陣痛,會
              ^^^^^^^^^^^^如果牙齒已經到根尖病變有囊腫當然按壓臉皮
                      碰到牙齦會痛

自行消失。使用「顛痛」(tegretol)有效時,可診斷為三叉神經痛。
           ^^^^^^一種治癲癇的藥

肌腱炎:
是一種臉部肌腱因不當使用而發炎所致。是一種酸痛,好發在肌腱部位
如頷關節(TMJ syndrome),當臉部表情牽動到該肌腱時才會產生
疼痛,如大笑,吃硬的食物等動作。

中間神經痛(geniculate neuraglia):
也是一種神經痛,但患者會有臉部壓痛感,且會有耳內痛。

非典型三叉神經痛(atypical tic):
症狀雖在三叉神經的範圍內,但是可能是一種麻痛,有壓痛,臉部感
覺異常,擊發點不在臉中央,發作次數遽等等。

原因不明臉部痛(Facial pain of unknown cuase):一種不明原因的臉部
疼痛,症狀不一致可變換位置,或麻或痛,與患者精神狀況有關,可
能是心裡病變造成。
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MiO & YUKO

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